Кривые «давление–время», «поток–время» и «объем–время» для структурированной оценки у постели больного

Дыхательные кривые аппарата ИВЛ дают важные сведения о временных соотношениях и взаимодействии пациента с аппаратом, но их нельзя рассматривать как самостоятельное основание для постановки диагноза. Синхронизация пациента с аппаратом ИВЛ означает, что усилие дыхания пациента, потребность в потоке и нервная регуляция времени вдоха достаточно хорошо соответствуют срабатыванию триггера аппарата, подаче газа и переключению фаз дыхания.

Поскольку не существует единого нормального паттерна кривых, подходящего для всех пациентов и режимов вентиляции, оценку кривых необходимо сочетать с клиническим обследованием. При необходимости одновременно анализируйте кривые «давление–время», «поток–время» и «объем–время», после чего определите, связано ли несоответствие преимущественно с срабатыванием триггера, подачей потока, переключением фаз или выдохом.

Сначала оцениваем пациента, затем графики

Кривые никогда не должны иметь приоритета над состоянием пациента. Оцените оксигенацию, вентиляцию, признаки дыхательной недостаточности, движения грудной клетки и живота, уровень сознания, гемодинамику, состояние дыхательных путей и контура аппарата.

Клинические рекомендации AARC 2024 года включают оценку взаимодействия пациента и аппарата ИВЛ в более широкую пациент-ориентированную диагностику, которая охватывает физиологические показатели, физикальное обследование, искусственную дыхательную трубку, механику дыхания, настройки аппарата ИВЛ и сигнализацию [1]. Конденсат, утечки, секреты, кашель, движения пациента и другие факторы, связанные с контуром или состоянием больного, могут искажать трассировку и имитировать асинхронию пациента и аппарата.

Анализируйте кривые давления и потока совместно

Кривые «давление–время» помогают выявить усилие на срабатывание триггера, искажение давления на вдохе и изменения в момент переключения фаз. Кривые «поток–время» позволяют понять, сопровождается ли усилие вдоха поддерживаемым дыхательным циклом, достаточен ли подаваемый поток для потребностей пациента, насколько близко следуют друг за другом аппаратные дыхательные циклы, и успевает ли поток выдоха вернуться к базовой линии перед началом следующего вдоха.

Кривые «объем–время» помогают подтвердить тренды изменения объема и оценить утечки либо неполный выдох, хотя сами по себе они редко позволяют классифицировать взаимодействие пациента и аппарата.

При обучении чтению дыхательных кривых ИВЛ начинайте с отображения давления и потока в единой временной шкале. Добавляйте кривую объема тогда, когда она помогает ответить на конкретный клинический вопрос. Одно проспективное исследование показало относительно низкую общую чувствительность при выявлении асинхронии пациента и аппарата: оценка по итоговому отчету оказалась точнее анализа по каждому дыхательному циклу (55% против 22%), при этом эксперты показали лучшие результаты, чем неспециалисты при анализе по каждому дыхательному циклу (28% против 16%) [2].

Анализируйте несколько последовательных дыхательных циклов, а не опирайтесь только на одну кривую.

Как выглядит хорошая синхронизация

При достаточно синхронизированном дыхательном цикле усилие дыхания пациента сразу получает поддержку со стороны аппарата ИВЛ; кривые давления и потока соответствуют ожидаемому паттерну для выбранного режима, а переключение фаз происходит ближе к моменту завершения вдыхательного усилия.

Поток выдоха, как правило, возвращается к базовой линии до начала следующего дыхательного цикла. Эти признаки следует подтвердить на нескольких последовательных дыхательных движениях и оценивать вместе с клиническим состоянием пациента. Только плавный вид кривых еще не является доказательством адекватной респираторной поддержки, правильной вентиляции или безопасных настроек аппарата.

исунок 1. Пример базовой кривой для обучения: хорошая синхронизация пациента и аппарата ИВЛ.

Четыре паттерна кривых, которые стоит распознавать

При подозрении на любой из паттернов сравните наблюдаемый дыхательный цикл с ожидаемой последовательностью изменения давления, потока и объема для выбранного режима. Сначала определите, в каком месте нарушается ожидаемая последовательность; затем проанализируйте возможные механизмы и соответствующие клинические мероприятия.

1. Неэффективное срабатывание триггера

Признак на кривойНачните анализ с фазы выдоха. При эффективном срабатывании триггера небольшое падение давления или отклонение кривой потока выдоха сменяется повышением давления и появлением положительного потока на вдохе.

При неэффективном срабатывании триггера отклонение кривой давления или потока возникает, но поддерживаемый аппаратом дыхательный цикл не запускается. Давление и поток остаются в фазе выдоха — это указывает на то, что вдыхательное усилие пациента не привело к срабатыванию аппарата ИВЛ. Повторяющиеся неэффективные дыхательные усилия могут привести к тому, что отображаемая частота дыхания будет ниже реальной частоты дыхательных усилий пациента.

Клиническая и техническая оценкаОцените поток выдоха, внутреннее ПДКВ, чувствительность триггера, частоту дыхания, дыхательный объем, минутную вентиляцию и газообмен. После проверки дыхательного контура и дыхательных путей рассмотрите возможные причины: недостаточная продолжительность выдоха, повышенное сопротивление дыхательных путей, слабое вдыхательное усилие, низкая чувствительность триггера, внутреннее ПДКВ или избыточная респираторная поддержка аппарата.

Подход Chenwei для оценки у постели больногоПри наличии соответствующей комплектации аппарата ИВЛ функции заморозки и просмотра кривых помогают врачам изучать кратковременные отклонения давления или потока, которые сложно заметить в режиме реального времени. После этого чувствительность триггера можно оценить и скорректировать с учетом клинического состояния пациента и выбранного режима вентиляции.

Рисунок 2. Пример паттерна неэффективного срабатывания триггера: наблюдается отклонение давления или потока на выдохе без последующего поддерживаемого дыхательного цикла.

2. Недостаток потока при механической вентиляции

Признак на кривойАнализируйте кривую давления на фазе вдоха. При достаточном потоке давление в дыхательных путях повторяет ожидаемый контур для выбранного режима и паттерна подачи потока.

Вдавленное отклонение кривой давления или устойчивая «ложкообразная» форма на вдохе могут указывать на то, что подаваемый поток недостаточен для потребностей пациента, особенно если такой паттерн повторяется на нескольких дыхательных циклах и соответствует клинической картине больного.

Клиническая и техническая оценкаПодтвердите наличие паттерна на нескольких дыхательных циклах, затем оцените дыхательную потребность, работу дыхания, P0,1 (при наличии возможности), дыхательный и минутный объем, газообмен, а также соответствующие показатели давления: пиковое, плато и давление драйва [3,7].

Рассмотрите возможные причины: боль, тревога, лихорадка, ацидоз либо несоответствие параметров вдыхательного потока, времени нарастания, продолжительности вдоха или выбранного режима вентиляции.

Двухконтурные режимы с адаптивными целевыми значениями, такие как PRVC или Autoflow, корректируют подачу давления в зависимости от условий каждого дыхательного цикла; их нельзя рассматривать как обычную вентиляцию с контролем давления.

Подход Chenwei для оценки у постели больногоПри наличии соответствующих функций на конкретном аппарате анализ кривых и возможность регулировки вдыхательных параметров помогают врачам оценить, соответствуют ли выбранный поток, время нарастания или режим потребностям пациента.

Аппараты ИВЛ серии Chenwei T спроектированы для обеспечения отзывчивой подачи потока и давления. Данные функции могут помогать врачам оценивать и оптимизировать взаимодействие пациента и аппарата с учетом конкретной комплектации устройства, инструкций по эксплуатации и клинической ситуации.

Рисунок 3. Пример кривой «давление–время»: вдавленное отклонение на вдохе может указывать на недостаток потока на примере объёмно-контролируемой вентиляции с постоянным потоком.

3. Двойное срабатывание триггера против обратного триггеринга

Признак на кривой и клинические различияАнализируйте переход между последовательными дыхательными циклами.

При хорошей синхронизации одна фаза вдоха сменяется выраженным выдохом перед следующим вдохом. При двойном срабатывании триггера два последовательных поддерживаемых дыхательных цикла следуют с коротким интервалом выдоха. Объём выдоха может не вернуться полностью к базовой линии, а суммарный объём подаётся за два дыхательных движения.

Двойное срабатывание триггера — обусловлено дыхательным стимулом пациентаДвойное срабатывание триггера часто связано с повышенным или продолжительным вдыхательным усилием пациента, которое продолжается дольше установленного времени вдоха аппарата. Это приводит к двум последовательным аппаратным дыхательным циклам и возможному наложению дыхательных объёмов [6].

Обратный триггеринг — обусловлен временными параметрами работы аппаратаОбратный триггеринг — это явление, когда инициированный аппаратом вдох вызывает сокращение диафрагмы или дыхательных мышц пациента. Данный эффект может проявляться как синхронизация дыхания, навязанная аппаратом ИВЛ. Его необходимо отличать от двойного срабатывания триггера, инициируемого пациентом, поскольку базовый механизм и тактика коррекции различаются.

Клиническая и техническая оценкаОцените суммарный выдыхаемый объём, дыхательный объём с учётом предсказанной массы тела, пиковое, плато и давление драйва, а также минутную вентиляцию и заданную/фактическую частоту дыхания [4].

Перед коррекцией параметров респираторной поддержки оцените дыхательный стимул, преждевременное переключение фаз, продолжительность вдоха, поток и критерии завершения вдоха.

При подозрении на обратный триггеринг и неясном механизме дополнительный мониторинг, например измерение пищеводного давления или электрической активности диафрагмы, помогает охарактеризовать взаимодействие пациента и аппарата.

Рисунок 4. Пример паттерна двойного срабатывания триггера: два поддерживаемых дыхательных цикла с коротким интервалом выдоха и возможным наложением дыхательных объёмов.

Подход Chenwei для оценки у постели больногоПри наличии соответствующих функций на аппарате возможности заморозки и анализа кривых помогают врачам изучать интервал между последовательными дыхательными циклами и оценивать изменения подаваемого объёма.

Корректировка продолжительности вдоха, критериев переключения фаз или режима вентиляции должна проводиться с учётом дыхательного усилия пациента, газообмена, механики дыхания и инструкции по эксплуатации конкретного аппарата ИВЛ.

4. Преждевременное переключение фаз

Признак на кривойАнализируйте переход от фазы вдоха к фазе выдоха.

При хорошей синхронизации переключение фаз аппаратом происходит ближе к моменту завершения вдыхательного усилия пациента, а поток выдоха развивается плавно.

При преждевременном переключении фаз механический вдох может завершиться, пока вдыхательное усилие пациента ещё продолжается. Отклонение кривой давления сразу после переключения фаз, аномальный паттерн потока на ранней стадии выдоха или быстрое повторное срабатывание триггера могут указывать на то, что механическое время вдоха короче нервного времени вдоха.

Клиническая и техническая оценкаОцените продолжительность вдоха, соотношение I:E, критерии завершения вдоха, повторное срабатывание триггера, частоту дыхания, дыхательный и минутный объём, газообмен и поток выдоха.

При вентиляции с поддержкой давлением, где переключение фаз происходит по потоку, порог завершения вдоха можно корректировать для изменения механического времени вдоха. При вентиляции с переключением по времени продолжительность вдоха может быть изменена при клинической необходимости [8].

Выбор подходящей корректировки зависит от механики дыхания пациента, его вдыхательного усилия, режима вентиляции и клинического состояния.

Подход Chenwei для оценки у постели больногоПри наличии функций заморозки и сравнения кривых врачи могут анализировать изменения давления и потока в момент переключения фаз.

Корректировка порога завершения вдоха и времени вдоха должна быть индивидуализирована, а не выполняться по фиксированным числовым рекомендациям. Любое изменение параметров необходимо оценивать путём сравнения последующих кривых и клинического ответа пациента.

Рисунок 5. Пример паттерна преждевременного переключения фаз: нарушения кривых давления и потока после переключения могут указывать на сохраняющееся вдыхательное усилие.

Серия аппаратов Chenwei T: анализ кривых и функции, направленные на обеспечение синхронизацииАппараты ИВЛ Chenwei оснащены мониторингом дыхательных кривых и регулируемыми параметрами вентиляции, предназначенными для оценки взаимодействия пациента и аппарата у постели больного.

В зависимости от конкретной модели и комплектации доступны следующие функции:

Эти функции следует рассматривать как инструменты для анализа кривых и корректировки параметров аппарата ИВЛ, а не как самостоятельные методы диагностики или устранения асинхронии пациента и аппарата.

Конкретные функции, диапазоны параметров и эксплуатационные характеристики всегда необходимо проверять согласно инструкции по эксплуатации и техническим спецификациям каждой отдельной модели аппарата Chenwei.

5.Что не позволяет определить стандартный анализ кривых

Модифицированное исследование по методу Дельфи SYNAPsE 2026 года выделило несколько видов асинхронии пациента и аппарата, включая двойное срабатывание триггера, неэффективное срабатывание триггера, обратный триггеринг, недостаток потока и преждевременное переключение фаз — эти клинически значимые паттерны можно оценить по дыхательным кривым аппарата ИВЛ. Экспертная группа не поддержала возможность выявления автотриггеринга или запоздалого переключения фаз исключительно по кривым. При неясном базовом механизме может потребоваться дополнительный мониторинг [5].

Кривые, регистрируемые у постели больного, помогают сузить круг клинических вопросов, но не всегда дают окончательный ответ.

6.Пятиэтапный алгоритм действий при подозрении на асинхронию

1. Стабилизация и оценка состояния пациентаНеотложные нарушения оксигенации, вентиляции или гемодинамики имеют приоритет над интерпретацией кривых.

2. Проверка дыхательных путей и контура аппаратаИщите отсоединения, обструкцию, перегибы трубки, конденсат, секреты, утечки в интерфейсе и другие источники артефактов на кривых.

3. Локализация проблемы и анализ графиковОпределите, связано ли выявленное несоответствие преимущественно с срабатыванием триггера, подачей потока, переключением фаз или фазой выдоха. Используйте доступные функции просмотра кривых для детального изучения подозрительных дыхательных циклов.

4. Целенаправленная оценка и вмешательствоКвалифицированный врач должен оценить дыхательный стимул, механику дыхания, режим вентиляции и установленные параметры перед их корректировкой. В зависимости от предполагаемого механизма и модели аппарата ИВЛ может рассматриваться регулировка чувствительности триггера, вдыхательного потока, времени нарастания, продолжительности вдоха или критериев переключения фаз.

Седация не должна автоматически быть первой мерой при обнаружении отклонений на кривых; сначала необходимо установить первопричину несоответствия между пациентом и аппаратом.

1. Повторная оценка и сравнениеПосле вмешательства повторно проанализируйте кривые и оцените клинический ответ пациента. При наличии функции сравнения кривых сопоставьте идентичные дыхательные циклы до и после корректировки параметров.

Интерпретация кривых наиболее эффективна при непрерывном цикле: наблюдение, клиническая оценка, вмешательство и повторная проверка. Цель — не классифицировать каждую необычную кривую, а выявить возможное несоответствие, определить его фазу и механизм, а также предоставить клинической команде достоверную информацию для оценки и корректировки параметров аппарата ИВЛ.

Список литературы

1. Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM и др. Клинические рекомендации AARC: Оценка взаимодействия пациента и аппарата ИВЛ. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007.

2. Colombo D, Cammarota G, Alemani M и др. Эффективность наблюдения за кривыми аппарата ИВЛ для выявления асинхронии пациента и аппарата. Crit Care Med. 2011;39(11):2452-2457. doi:10.1097/CCM.0b013e318225753c.

3. Sottile PD, Smith B, Stroh JN, Albers DJ, Moss M. Ограниченный поток и обратный триггеринг как виды диссинхронии аппарата ИВЛ связаны с увеличением дыхательного и динамического транспульмонального давления. Crit Care Med. 2024;52(5):743-751. doi:10.1097/CCM.0000000000006180.

4. de Haro C, Lopez-Aguilar J, Magrans R и др. Двойное переключение фаз при механической вентиляции: частота встречаемости, механизмы и физиологические последствия. Crit Care Med. 2018;46(9):1385-1392. doi:10.1097/CCM.0000000000003256.

5. Molenaar MA, Nasa P, Damiani LF и др. Консенсус по выявлению и ранжированию видов асинхронии аппарата ИВЛ у пациентов ОИТ с инвазивной вентиляцией: модифицированное исследование по методу Дельфи (SYNAPsE). Intensive Care Med. 2026;52:423-433. doi:10.1007/s00134-026-08328-2.

6. Thille AW, Cabello B, Galia F, Lyazidi A, Brochard L. Снижение асинхронии пациента и аппарата ИВЛ путём уменьшения дыхательного объёма при вентиляции с поддержкой давлением. Intensive Care Med. 2008;34(8):1477-1486. doi:10.1007/s00134-008-1121-9.

7. MacIntyre NR, McConnell R, Cheng KC, Sane A. Потоковая диссинхрония пациента и аппарата ИВЛ: дыхательные циклы с ограничением потока и ограничением давления. Crit Care Med. 1997;25(10):1671-1677. doi:10.1097/00003246-199710000-00016.

8. Mojoli F, Orlando A, Bianchi IM и др. Переключение фаз по кривым при вентиляции с поддержкой давлением улучшает как вдыхательную, так и выдыхательную синхронизацию пациента и аппарата. Anaesth Crit Care Pain Med. 2022;41(6):101153. doi:10.1016/j.accpm.2022.101153.

Ограничение ответственности

Данная статья предназначена исключительно для медицинских специалистов в образовательных и информационных целях. Она не заменяет профессиональное клиническое суждение, постановку диагноза или лечение. Установка и корректировка параметров аппарата ИВЛ должны выполняться только квалифицированным медицинским персоналом на основе индивидуальной оценки пациента, действующих клинических протоколов и инструкции по эксплуатации конкретного аппарата ИВЛ.

Представленная информация не является медицинской консультацией, рекомендациями по лечению, а также гарантией клинической эффективности или безопасности любого изделия. Функции, технические характеристики и эксплуатационные свойства продукта могут отличаться в зависимости от модели и комплектации; их необходимо проверять по соответствующей документации на изделие.