Введение: оптимизация защиты лёгких и синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ в современной интенсивной терапии

Настоящая статья предназначена для медицинских специалистов и содержит обзор принципов вентиляции, клинических областей применения и часто рассматриваемых подходов к выбору параметров. Настройки аппарата ИВЛ всегда следует подбирать индивидуально с учётом состояния пациента, механики дыхания, протоколов медицинской организации и клинического суждения.

Современные аппараты ИВЛ для отделений интенсивной терапии должны обеспечивать баланс между респираторной поддержкой и защитой лёгких за счёт точного управления давлением, адаптивного триггирования и расширенных возможностей мониторинга, отвечая разнообразным потребностям пациентов в критическом состоянии. При ведении всё более сложных респираторных нарушений, включая обострение хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), синдром ожирения-гиповентиляции (СОГ) и другие формы острой дыхательной недостаточности, задача не ограничивается только улучшением оксигенации или выведения углекислого газа. Не менее важны минимизация вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких (VILI), обеспечение комфорта пациента и поддержание эффективной синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.

Для удовлетворения этих клинических потребностей современные аппараты ИВЛ для ОИТ вышли далеко за рамки традиционной вентиляции с контролем по объёму или давлению. Современные стратегии вентиляции с целевым давлением обеспечивают большую гибкость, позволяя пациенту сохранять спонтанное дыхание при поддержании стабильного давления в дыхательных путях. К числу таких стратегий относятся двухуровневая вентиляция с положительным давлением (bilevel PAP) и вентиляция с периодическим снижением давления в дыхательных путях (APRV). Обе стратегии широко применяются у отдельных категорий пациентов и решают различные клинические задачи в зависимости от респираторной физиологии и целей лечения.

Хотя разные производители аппаратов ИВЛ могут использовать собственные названия режимов двухуровневой вентиляции, лежащие в их основе физиологические принципы сходны. В этих стратегиях используются два предварительно заданных уровня давления в дыхательных путях, при этом спонтанное дыхание разрешено на протяжении большей части или всего дыхательного цикла. Это способствует рекрутменту альвеол, снижению работы дыхания и потенциальному улучшению газообмена.

Понимание физиологического обоснования, выбора параметров, интерпретации кривых и клинических показаний к применению этих стратегий вентиляции имеет ключевое значение для оптимизации респираторной поддержки у пациентов в критическом состоянии. В данной статье рассматриваются принципы bilevel PAP и APRV, а также практические подходы к настройке параметров и клиническому применению с учётом современных доказательных данных и возможностей современных аппаратов ИВЛ для ОИТ.

1. Понимание двухуровневой вентиляции с положительным давлением

Двухуровневая вентиляция с положительным давлением (bilevel PAP) представляет собой стратегию вентиляции с целевым давлением, при которой аппарат попеременно поддерживает два предварительно заданных уровня давления в дыхательных путях, одновременно позволяя пациенту дышать спонтанно на протяжении всего дыхательного цикла.

В отличие от традиционной вентиляции с поддержкой давлением, при которой помощь оказывается только во время спонтанного вдоха, двухуровневая вентиляция поддерживает постоянное положительное давление в дыхательных путях на двух различных уровнях:

• Высокое давление в дыхательных путях (PHigh) — для рекрутмента альвеол и улучшения оксигенации

• Низкое давление в дыхательных путях (PLow) — для облегчения выдоха и выведения углекислого газа

Поскольку спонтанное дыхание разрешено на любом из двух уровней давления, двухуровневая вентиляция может повышать комфорт пациента, сохранять активность диафрагмы и улучшать вентиляционно-перфузионное соответствие.

1.1 Различия в терминологии производителей аппаратов ИВЛ

Одной из причин путаницы в клинической практике является то, что разные производители аппаратов ИВЛ используют различные фирменные или платформозависимые названия режимов, основанных на сходных физиологических принципах.

Примеры:

Названия режимов двухуровневой вентиляции, используемые различными производителями

• Biphasic positive airway pressure

• BiLevel

• DuoPAP

• Другие фирменные названия режимов вентиляции

Несмотря на различия в терминологии, многие из этих режимов основаны на одном фундаментальном принципе: переключении между двумя предварительно заданными уровнями давления в дыхательных путях при сохранении возможности спонтанного дыхания.

В настоящей статье общий термин «двухуровневая вентиляция с положительным давлением (bilevel PAP)» используется при описании базовой стратегии вентиляции, а не конкретных реализаций отдельных производителей.

1.2 Основные физиологические принципы

Независимо от используемой терминологии двухуровневая вентиляция характеризуется четырьмя основными параметрами:

• PHigh — верхний уровень давления в дыхательных путях

• PLow — нижний уровень давления в дыхательных путях

• THigh — продолжительность фазы высокого давления

• TLow — продолжительность фазы низкого давления

В совокупности эти параметры определяют рекрутмент лёгких, эффективность вентиляции, оксигенацию, выведение углекислого газа и синхронизацию пациента с аппаратом ИВЛ.

По сравнению с традиционной принудительной вентиляцией двухуровневая вентиляция обладает рядом физиологических преимуществ:

• Непрерывное поддержание рекрутмента альвеол

• Уменьшение циклического коллапса альвеол

• Сохранение спонтанного дыхания

• Снижение работы дыхания

• Улучшение вентиляционно-перфузионного соотношения (V/Q)

• Потенциальное снижение потребности в седации за счёт сохранения спонтанного дыхания и повышения комфорта у правильно отобранных пациентов

Хотя двухуровневая вентиляция и APRV основаны на переключении по времени между двумя предварительно заданными уровнями давления в дыхательных путях и используют сходные основные параметры (PHigh, PLow, THigh и TLow), их клинические цели и способы применения различаются.

Традиционная двухуровневая вентиляция обычно применяется для обеспечения поддержки давлением, улучшения вентиляции и повышения комфорта пациента за счёт возможности спонтанного дыхания на обоих уровнях давления. В отличие от неё APRV прежде всего представляет собой стратегию рекрутмента альвеол, при которой высокое давление в дыхательных путях поддерживается в течение большей части дыхательного цикла, а короткие фазы снижения давления обеспечивают выведение углекислого газа при сохранении спонтанного дыхания, когда это клинически допустимо.

Поэтому APRV не следует рассматривать просто как двухуровневую вентиляцию с удлинённым THigh. Это самостоятельная стратегия вентиляции, отличающаяся физиологическим подходом к рекрутменту лёгких, механике дыхания и ведению пациента.

1.3 Связь между неинвазивной bilevel PAP и инвазивной двухуровневой вентиляцией в ОИТ

Хотя термины «bilevel PAP» и «двухуровневая вентиляция» часто используются взаимозаменяемо в клинических обсуждениях, в зависимости от условий вентиляции они могут обозначать разные методы.

При неинвазивной вентиляции (НИВ) bilevel PAP обычно означает поддержку давлением, подаваемую через интерфейс пациента, например ороназальную или назальную маску. Наиболее часто используемыми параметрами являются положительное давление на вдохе (IPAP) и положительное давление на выдохе (EPAP). Разница между IPAP и EPAP определяет уровень поддержки давлением и в первую очередь влияет на дыхательный объём и выведение углекислого газа.

При инвазивной ИВЛ с использованием аппаратов для ОИТ режимы двухуровневой вентиляции обычно описываются такими параметрами, как высокое давление в дыхательных путях (PHigh), низкое давление в дыхательных путях (PLow), продолжительность высокого давления (THigh) и продолжительность низкого давления (TLow). Эти режимы позволяют пациенту дышать спонтанно при переключении между двумя контролируемыми уровнями давления, подаваемыми через искусственные дыхательные пути.

Хотя оба подхода используют два уровня давления, их клинические цели различаются. Неинвазивная bilevel PAP прежде всего применяется для вентиляционной поддержки и снижения работы дыхания без интубации, тогда как инвазивная двухуровневая вентиляция предназначена для пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в расширенной респираторной поддержке, включая пациентов со сложной механикой дыхания и тяжёлой дыхательной недостаточностью.

Понимание этого различия важно, поскольку сходная терминология может обозначать разные функции аппарата в зависимости от клинической среды и конкретной платформы ИВЛ.

2. Неинвазивная bilevel PAP: клиническое применение и начальные настройки

Неинвазивная вентиляция (НИВ с использованием bilevel PAP) стала стандартной стратегией лечения острой гиперкапнической дыхательной недостаточности и отдельных случаев острой гипоксемической дыхательной недостаточности.

Вместо подачи вентиляции через искусственные дыхательные пути НИВ обеспечивает поддержку давлением через хорошо подобранную ороназальную или назальную маску, сохраняя естественные защитные механизмы дыхательных путей.

В этих условиях:

Положительное давление на вдохе (IPAP) обеспечивает инспираторную поддержку.

Положительное давление на выдохе (EPAP) поддерживает конечно-экспираторный объём лёгких и предотвращает коллапс альвеол.

Поддержка давлением (PS) равна разнице между IPAP и EPAP.

Математически:

Поддержка давлением = IPAP − EPAP

Более высокий уровень поддержки давлением обычно увеличивает дыхательный объём и выведение углекислого газа, тогда как EPAP преимущественно улучшает оксигенацию за счёт увеличения функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) и поддержания рекрутмента альвеол.

2.1 Часто используемые диапазоны начальных параметров

Приведённые ниже значения отражают часто описываемые в клинической практике начальные диапазоны и не являются универсальными рекомендациями. Начальные настройки всегда следует подбирать индивидуально с учётом механики дыхания, показателей газового состава крови, комфорта пациента и протоколов медицинской организации.

Вместо следования фиксированным числовым значениям клиницисты должны индивидуально подбирать настройки аппарата ИВЛ с учётом механики дыхания, анализа газов крови, оценки кривых и общей реакции пациента.

2.2 Основные клинические показания

Современные международные рекомендации поддерживают применение bilevel PAP как эффективной стратегии неинвазивной респираторной поддержки у правильно отобранных пациентов.

Обострение ХОБЛ

Острая гиперкапническая дыхательная недостаточность вследствие ХОБЛ остаётся показанием к неинвазивной bilevel PAP с наиболее убедительной доказательной базой.

Крупные рандомизированные контролируемые исследования и международные рекомендации последовательно показывают, что правильно применяемая НИВ может снизить потребность в эндотрахеальной интубации, сократить продолжительность госпитализации и улучшить клинические исходы у отдельных пациентов с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ.

Острый кардиогенный отёк лёгких

У пациентов с кардиогенным отёком лёгких положительное давление в дыхательных путях способствует улучшению рекрутмента альвеол, снижению преднагрузки и постнагрузки и уменьшению работы дыхания.

По сравнению с одним только постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) bilevel PAP может обеспечивать дополнительную вентиляционную поддержку у пациентов с сопутствующей гиперкапнией или выраженным утомлением дыхательной мускулатуры.

Пациенты с иммунодефицитом

У отдельных пациентов с иммунодефицитом и острой дыхательной недостаточностью раннее применение неинвазивной респираторной поддержки может снизить потребность в эндотрахеальной интубации и связанных с ней инфекционных осложнениях при условии тщательного мониторинга и соблюдения критериев своевременного усиления терапии.

Послеоперационная дыхательная недостаточность

После крупных торакальных или абдоминальных операций тщательно отобранные пациенты с послеоперационной дыхательной недостаточностью могут получить пользу от bilevel PAP благодаря улучшению расправления лёгких, уменьшению ателектазов и снижению вероятности повторной интубации.

Однако тщательный отбор пациентов и постоянная переоценка состояния остаются обязательными, чтобы не допустить задержки инвазивной ИВЛ при наличии клинических показаний.

3. Вентиляция с периодическим снижением давления в дыхательных путях (APRV): современная стратегия рекрутмента лёгких

Вентиляция с периодическим снижением давления в дыхательных путях (APRV) представляет собой современную стратегию вентиляции с целевым давлением, предназначенную для максимального рекрутмента альвеол при сохранении спонтанного дыхания, когда это возможно.

В отличие от традиционной ИВЛ, при APRV лёгкие поддерживаются под устойчиво высоким давлением в дыхательных путях в течение большей части дыхательного цикла, а короткие фазы снижения давления обеспечивают выведение углекислого газа. Такой подход направлен на улучшение оксигенации, уменьшение циклического коллапса альвеол и реализацию протективной вентиляции лёгких у отдельных пациентов с ОРДС средней или тяжёлой степени.

При сохранении спонтанного дыхания APRV также может способствовать улучшению функции диафрагмы, вентиляционно-перфузионного соответствия и снижению потребности в глубокой седации.

Хотя во многих исследованиях APRV демонстрировала физиологические преимущества, современные международные рекомендации в целом рассматривают её как альтернативную или спасительную стратегию вентиляции, а не как замену традиционной протективной вентиляции лёгких.

3.1 Физиологические принципы APRV

APRV использует те же четыре основных параметра, что и двухуровневая вентиляция:

• PHigh — высокий уровень давления в дыхательных путях

• PLow — низкий уровень давления в дыхательных путях

• THigh — продолжительность фазы высокого давления

• TLow — продолжительность фазы низкого давления

Несмотря на ряд общих технических характеристик с двухуровневой вентиляцией по давлению, терапевтическая концепция APRV отличается. Цель APRV заключается не просто в чередовании двух уровней давления, а в максимальном рекрутменте альвеол за счёт поддержания относительно высокого постоянного давления в лёгких на протяжении большей части дыхательного цикла с очень короткими фазами снижения давления для выведения углекислого газа. Когда это клинически допустимо, спонтанное дыхание поощряется на обеих фазах давления, что поддерживает активность дыхательной мускулатуры и улучшает взаимодействие пациента с аппаратом ИВЛ.

Это создаёт три важных физиологических эффекта:

Устойчивый рекрутмент альвеол

Поддержание лёгких под повышенным давлением в течение нескольких секунд позволяет нестабильным альвеолам оставаться открытыми, тем самым улучшая оксигенацию и уменьшая повторное открытие и закрытие альвеолярных единиц.

Кратковременное снижение давления для обеспечения вентиляции и выведения CO₂

Короткая фаза снижения давления до PLow обеспечивает частичный выдох и удаление углекислого газа, не допуская полного коллапса лёгких.

Этот принцип отличает APRV от традиционной принудительной вентиляции, при которой выдох занимает значительно большую часть дыхательного цикла.

Сохранение спонтанного дыхания

Когда это клинически допустимо, спонтанное дыхание поощряется на обеих фазах давления.

Сохранение спонтанного дыхания при соответствующих клинических условиях может обеспечивать ряд физиологических преимуществ:

• Улучшение распределения вентиляции и перфузии

• Поддержание активности диафрагмы и снижение риска слабости дыхательной мускулатуры вследствие бездействия

• Улучшение взаимодействия пациента с аппаратом ИВЛ

• Потенциальное снижение потребности в глубокой седации у отдельных пациентов

Влияние спонтанного дыхания на сердечно-сосудистую функцию может различаться в зависимости от внутригрудного давления, механики лёгких и общего гемодинамического статуса.

3.2 Часто описываемые диапазоны начальных параметров

Приведённые ниже диапазоны отражают часто описываемые клинические начальные значения и не являются фиксированными рекомендациями.

При выборе PHigh в режиме APRV не следует ориентироваться на одно фиксированное числовое значение. Необходимо учитывать реакцию оксигенации, механику дыхания, податливость грудной стенки, спонтанный дыхательный объём и потенциальные риски чрезмерного давления в дыхательных путях.

Следует учитывать, что подходы к настройке APRV различаются между медицинскими организациями, платформами ИВЛ и клиницистами с разным опытом. Например, в некоторых опубликованных протоколах APRV начальное PLow устанавливается на уровне или около 0 см H₂O с короткой фазой сброса, тогда как другие специалисты выбирают более высокое PLow с учётом механики дыхания, потребности в оксигенации, характеристик экспираторного потока и локальной клинической практики. Поэтому PLow следует рассматривать как индивидуальный параметр пациента, а не как универсальное фиксированное значение.

Настройки аппарата ИВЛ всегда следует индивидуализировать с учётом механики дыхания, газообмена, гемодинамического статуса и непрерывной оценки кривых.

3.3 Точная настройка TLow: наиболее критически важный параметр APRV

Среди всех параметров APRV TLow обычно считается наиболее важным для обеспечения эффективной защиты лёгких.

Если TLow чрезмерно велико, во время выдоха может теряться избыточный объём лёгких, что приводит к дерекрутменту альвеол.

Напротив, если TLow слишком коротко, недостаточное выведение углекислого газа может привести к прогрессирующей гиперкапнии.

Вместо использования только заранее заданных числовых значений многие опытные клиницисты индивидуально подбирают TLow по кривой экспираторного потока. Часто описываемый подход заключается в прекращении фазы сброса, когда экспираторный поток снижается примерно до 50–75% от пикового экспираторного потока. Оптимальная целевая величина при этом может различаться в зависимости от механики дыхания, тяжести заболевания, активности спонтанного дыхания и принятой в учреждении практики.

Интерпретация кривых

Адекватное TLow

• Экспираторный поток прерывается до полного опорожнения лёгких

• Сохраняется конечно-экспираторный объём лёгких

• Оксигенация стабильна, а выведение CO₂ остаётся приемлемым

• Отсутствуют признаки значительной воздушной ловушки

Чрезмерно длительное TLow

Клинические признаки могут включать:

• Возврат экспираторного потока к исходной линии до окончания фазы снижения давления

• Потерю конечно-экспираторного объёма лёгких

• Усиление дерекрутмента альвеол

• Возможное ухудшение оксигенации

Чрезмерно короткое TLow

Возможные последствия:

• Снижение выведения CO₂ из-за недостаточного объёма сброса

• Прогрессирующая гиперкапния

• Повышение давления в дыхательных путях вследствие неполного снижения давления

• Возможный дискомфорт пациента или десинхронизация

Таким образом, настройка параметров должна основываться на интерпретации кривых, а не только на заранее заданных значениях времени.

3.4 Практическая стратегия отлучения от APRV

Успешное прекращение APRV обычно предполагает постепенное снижение вентиляционной поддержки при сохранении спонтанного дыхания.

В литературе описано несколько стратегий отлучения. Один из часто применяемых подходов включает следующие четыре этапа, хотя протоколы медицинских организаций могут различаться.

Этап 1 — Стабилизация

Поддержание достаточной оксигенации с использованием относительно высокого PHigh и удлинённого THigh при обеспечении комфорта пациента и приемлемого газообмена.

Этап 2 — Постепенное снижение PHigh

По мере улучшения оксигенации PHigh постепенно уменьшают, обычно примерно на 2 см H₂O за один шаг, сохраняя достаточный рекрутмент лёгких.

Этап 3 — Постепенное удлинение THigh

Увеличение THigh снижает частоту фаз сброса давления, позволяя пациенту выполнять большую долю вентиляции за счёт спонтанного дыхания.

Этап 4 — Переход к традиционной вспомогательной вентиляции

После достаточного снижения давления в дыхательных путях и потребности в кислороде пациента можно перевести на вентиляцию с поддержкой давлением (PSV) или другой режим спонтанного дыхания с последующим проведением пробы со спонтанным дыханием (SBT) в соответствии с протоколом медицинской организации.

4. Сравнение bilevel PAP, APRV и традиционной протективной вентиляции лёгких

Современные доказательные данные

Хотя APRV обладает рядом физиологических преимуществ, включая устойчивый рекрутмент альвеол, сохранение спонтанного дыхания и потенциальное улучшение взаимодействия пациента с аппаратом ИВЛ, имеющихся клинических данных пока недостаточно, чтобы подтвердить её однозначное превосходство над традиционными стратегиями протективной вентиляции лёгких в отношении основных пациент-ориентированных исходов.

Клинические исследования и метаанализы указывают на потенциальные преимущества в отношении оксигенации, механики дыхания и потребности в седации. Однако различия в протоколах APRV, отборе пациентов, опыте клиницистов и методологии исследований не позволяют сделать окончательные выводы относительно снижения летальности или стабильного улучшения долгосрочных исходов.

Поэтому современные международные рекомендации продолжают рассматривать вентиляцию с низким дыхательным объёмом как стандартную стратегию первой линии для большинства пациентов с ОРДС, поскольку её способность снижать летальность по сравнению с традиционными подходами с более высоким дыхательным объёмом подтверждена доказательствами. APRV может рассматриваться как альтернативная стратегия у отдельных пациентов, особенно в центрах с достаточным опытом и соответствующими возможностями мониторинга.

5. Оптимизация синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ при двухуровневой вентиляции

Синхронизация пациента с аппаратом ИВЛ играет ключевую роль в эффективности механической вентиляции. Нарушение синхронизации может увеличивать работу дыхания, снижать комфорт пациента, продлевать продолжительность ИВЛ и потенциально повышать потребность в седации.

Современные аппараты ИВЛ для ОИТ используют усовершенствованные алгоритмы триггирования, технологии компенсации утечек и инструменты мониторинга кривых, помогая клиницистам в реальном времени выявлять и устранять нарушения синхронизации.

5.1 Типичные проблемы синхронизации при неинвазивной bilevel PAP

Утечка через маску и задержка переключения фаз

Утечка через маску остаётся одной из наиболее частых причин неэффективной неинвазивной вентиляции.

Чрезмерная утечка может нарушать распознавание инспираторного потока и задерживать переход от вдоха к выдоху. В результате пациент может пытаться выдохнуть в момент, когда аппарат продолжает подавать инспираторное давление, что вызывает дискомфорт и нарушение синхронизации.

Рекомендуемые меры:

• Улучшение прилегания маски и подбор подходящего интерфейса

• Коррекция чувствительности переключения на выдох

• Использование функций компенсации утечек аппарата, если они доступны

Аутотриггирование

Значительные утечки, чрезмерное движение дыхательного контура или скопление конденсата могут создавать ложные триггерные сигналы, вызывая ненужные аппаратные вдохи.

Возможные корректирующие меры:

• Соответствующее повышение порога чувствительности триггера

• Удаление избыточного конденсата из дыхательного контура

• Проверка трубок и интерфейса пациента на наличие утечек

Чрезмерная поддержка давлением

Чрезмерная поддержка давлением может приводить к дыхательным объёмам выше клинически необходимого уровня, увеличивая дискомфорт пациента и уменьшая его собственную дыхательную активность.

Тактика обычно включает постепенное снижение поддержки давлением с постоянной оценкой дыхательного объёма, частоты дыхания, комфорта пациента и газового состава артериальной крови.

5.2 Особенности синхронизации при APRV

Поскольку при APRV поощряется спонтанное дыхание, тщательная оценка кривых остаётся обязательной.

Неполный выдох

Чрезмерно короткое TLow может препятствовать достаточному выдоху, приводя к прогрессирующему накоплению воздуха и возникновению внутреннего положительного давления в конце выдоха (auto-PEEP).

В такой ситуации необходимо повторно оценить:

• Продолжительность TLow

• Уровень PHigh

• Механику дыхания

• Кривую экспираторного потока

Чрезмерная дыхательная активность

У пациентов с тяжёлым респираторным дистрессом могут сохраняться выраженные инспираторные или экспираторные усилия, несмотря на вентиляционную поддержку.

Стойкая десинхронизация требует повторной оценки:

• Седации и анальгезии

• Настроек аппарата ИВЛ

• Прогрессирования основного заболевания

• Комфорта пациента и выраженности дыхательного драйва

Оптимизация синхронизации требует сочетания клинической оценки с непрерывной интерпретацией кривых и не должна основываться только на числовых параметрах аппарата ИВЛ.

6. Клиническое применение двухуровневой вентиляции

6.1 Обострение ХОБЛ

Обострение ХОБЛ, осложнённое гиперкапнической дыхательной недостаточностью, остаётся показанием к неинвазивной bilevel PAP с наиболее убедительной доказательной базой.

Раннее начало НИВ у правильно отобранных пациентов последовательно демонстрирует снижение:

• Потребности в эндотрахеальной интубации

• Частоты неэффективности лечения, требующей усиления респираторной поддержки

• Госпитальной летальности в отдельных популяциях пациентов

• Осложнений, связанных с инвазивной ИВЛ

Начальные параметры НИВ следует подбирать индивидуально с учётом тяжести дыхательной недостаточности, степени гиперкапнии, переносимости пациентом, механики дыхания и клинического ответа.

Типичные начальные настройки могут включать:

• IPAP: 12–16 см H₂O

• EPAP: 4–6 см H₂O

• Резервная частота дыхания: 10–12 дыханий/мин

Дополнительный кислород следует тщательно титровать для достижения рекомендуемого целевого диапазона сатурации, избегая неоправданно высокой кислородной нагрузки, особенно у пациентов с хронической гиперкапнической дыхательной недостаточностью.

6.2 Синдром ожирения-гиповентиляции (СОГ)

У пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции часто одновременно наблюдаются обструктивное апноэ сна и хроническая гиперкапническая дыхательная недостаточность.

Bilevel PAP может улучшать:

• Альвеолярную вентиляцию

• Выведение углекислого газа

• Качество сна

• Дневные симптомы

Параметры лечения следует подбирать индивидуально с учётом механики дыхания, газообмена и результатов исследования сна, если они доступны.

6.3 Нервно-мышечные заболевания

Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями, такими как боковой амиотрофический склероз (БАС), спинальная мышечная атрофия (СМА) или мышечная дистрофия, могут получать пользу от длительной неинвазивной вентиляционной поддержки.

У таких пациентов bilevel PAP направлена на:

• Снижение нагрузки на дыхательную мускулатуру

• Улучшение ночной вентиляции

• Повышение качества жизни

• Отсрочку перехода к инвазивной вентиляции, когда это клинически возможно

Цели лечения всегда следует определять индивидуально с учётом стадии заболевания, предпочтений пациента и междисциплинарной клинической оценки.

7. Заключение

Успешная механическая вентиляция не ограничивается выбором подходящего режима. Для достижения оптимальных клинических результатов необходимо объединить понимание респираторной физиологии, индивидуальную настройку параметров, непрерывную интерпретацию кривых и регулярную переоценку реакции пациента.

Двухуровневая вентиляция с положительным давлением представляет собой эффективную стратегию неинвазивной респираторной поддержки для тщательно отобранных пациентов с острой дыхательной недостаточностью.

APRV является альтернативным подходом к рекрутменту лёгких у отдельных пациентов с ОРДС средней или тяжёлой степени при ведении опытной командой специалистов интенсивной терапии. Необходим тщательный мониторинг спонтанного дыхательного объёма, дыхательных усилий, механики дыхания и взаимодействия пациента с аппаратом ИВЛ.

Современные аппараты ИВЛ для ОИТ, оснащённые точным управлением давлением, чувствительными системами триггирования, комплексным мониторингом кривых и расширенными режимами вентиляции, позволяют клиницистам индивидуализировать респираторную поддержку в широком спектре клинических ситуаций интенсивной терапии.

Chenwei Medical предлагает решения для ИВЛ в отделениях интенсивной терапии, объединяющие надёжные респираторные технологии, интуитивно понятное управление и расширенные возможности мониторинга для поддержки индивидуализированной респираторной терапии. Сочетая инженерные инновации с принципами респираторной помощи, основанными на доказательных данных, мы стремимся помогать медицинским специалистам безопасно и индивидуально подбирать стратегии вентиляции в различных условиях интенсивной терапии.

Медицинское предупреждение

Настоящая статья предоставляется исключительно в образовательных и информационных целях. Она не является медицинской рекомендацией и не заменяет профессиональное клиническое суждение, протоколы медицинской организации или клинические рекомендации, основанные на доказательствах. Настройки аппарата ИВЛ всегда следует подбирать индивидуально с учётом состояния каждого пациента, механики дыхания и оценки квалифицированных медицинских специалистов.

Уведомление о клинической практике

Диапазоны параметров и клинические примеры, приведённые в настоящей статье, отражают часто описываемые в опубликованной литературе подходы и не должны интерпретироваться как универсальные рекомендации. Фактические настройки аппарата ИВЛ всегда должны определяться квалифицированными медицинскими специалистами с учётом индивидуальных характеристик пациента и актуальных клинических рекомендаций.

Уведомление о товарных знаках

Некоторые названия режимов вентиляции, упоминаемые в настоящей статье, могут являться зарегистрированными товарными знаками или фирменными обозначениями соответствующих правообладателей.

Например, BiPAP® является зарегистрированным товарным знаком Koninklijke Philips N.V. (или её аффилированных компаний). Другие названия режимов вентиляции, упоминаемые в статье, также могут являться зарегистрированными товарными знаками или фирменными обозначениями соответствующих правообладателей.

Эти названия приводятся исключительно для пояснения широко используемой клинической терминологии. Их упоминание не означает наличия аффилированности, одобрения, спонсорства или иной связи с соответствующими правообладателями. За исключением случаев прямого упоминания терминологии конкретного производителя, в настоящей статье используется общий термин «двухуровневая вентиляция с положительным давлением (bilevel PAP)».

Список литературы

1. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2):1602426.

2. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FSF. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD004104.

3. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J; 3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med. 2008;359(2):142–151.

4. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001;344(7):481–487.

5. Jaber S, Lescot T, Futier E, Paugam-Burtz C, Seguin P, Ferrandière M, et al. Effect of noninvasive ventilation on tracheal reintubation among patients with hypoxemic respiratory failure following abdominal surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(23):2331–2339.

6. Putensen C, Mutz NJ, Putensen-Himmer G, Zinserling J. Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilation-perfusion distributions in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(4 Pt 1):1241–1248.

7. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253–1263.

8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2025 Report. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2025.

9. Habashi NM. Other approaches to open-lung ventilation: airway pressure release ventilation. Crit Care Med. 2005;33(3 Suppl):S228–S240.

10. Mireles-Cabodevila E, Kacmarek RM. Should airway pressure release ventilation be the primary mode in ARDS? Respir Care. 2016;61(6):761–773.

11. Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A; ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301–1308.

12. Zhou Y, Jin X, Lv Y, et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Medicine. 2017;43:1648–1657.

13. Carsetti A, Damiani E, Domizi R, et al. Airway pressure release ventilation during acute respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2019;23:22.